Planos de Saúde podem limitar cirurgias com próteses?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que não. Especialmente quando o indivíduo for considerado hipossuficiente.
O caso trata de um indivíduo que necessitava de cirurgia ortopédica para sua cura. Porém, a cura dependeria não só da realização da cirurgia, mas também da colocação de prótese, no caso na tíbia e maléolo, sem a qual a cirurgia seria ineficaz.
Ora, o plano de saúde previa, no contrato, somente a cirurgia, e, por isso, estaria a exigir que o segurado pagasse a prótese para a qual não dispunha de recurso. Sem poder pagar a prótese, o sujeito esperava pela cirurgia há dez anos !!
O STJ, com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC), art.54, IV decidiu que os contratos de planos de saúde não poderiam ter “cláusulas limitativas” desta ordem. Lógico, pois sem prótese a própria eficácia do tratamento cirúrgico, garantido pelo Plano, não faria sentido.
O CDC, no artigo mencionado dispõe que:
“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(…)
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;”
Perfeito: o julgamento privilegiou o princípio da boa-fé do contrato entre o Plano e o contratado. Pena que até chegar no STJ o processo levou 10 anos!
Enquanto isto, conto outro caso, que parece não ter chegado à Justiça…
No Rio de Janeiro, alguns Planos de Saúde que garantem internação até 90 dias têm esquema preparado para, após este prazo, encaminhar seus pacientes para leitos de hospitais públicos para o restante do tratamento.
Mas como fazem isto se há carência de leitos no Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente em UTIs? Como internam “furando” a fila da distribuição pública?
É que estes Planos dispõem de advogados especializados em obter liminares juntos a Juízes, com laudos de urgência. Os juízes despacham os processos que lhes chegam, e caso a caso, dão a “ordem” de internação. Com isto, a Central pública de internação não tem outra alternativa senão a de obedecer a ordem judicial, colocando de escanteio aqueles pobres que aguardavam na fila, sem o plano, e sem advogado.
Não seria o caso de aplicar também o princípio da boa-fé dos contratos? Se for, cabe uma ação coletiva por parte do Ministério Público. E, por que não, uma articulação destes serviços com o Judiciário ?
A conferir esta história….
Clique abaixo para ver o resumo da decisão judicial
“PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA. FORNECIMENTO. PRÓTESE.
A Turma deu provimento ao recurso e restabeleceu a sentença por reconhecer que a jurisprudência entende não ter validade a limitação imposta por cláusula de plano de saúde que veda o fornecimento de prótese, quando a colocação dela for considerada providência comprovada e necessária ao sucesso de intervenção cirúrgica. No caso dos autos, apesar de o associado do plano de saúde ter sofrido acidente e ter firmado contrato desde abril de 1993, há mais de dez anos, o hospital conveniado não pôde iniciar sua cirurgia diante da negativa de autorização da seguradora ao argumento de que o contrato não previa cobertura para fornecer prótese considerada indispensável para o êxito da cirurgia de fratura de tíbia e maléolo. Para o Min. Relator, essa recusa fere o art. 51, IV, do CDC (Lei n. 8.078/1990), bem como a exigência de comportamento pautado pela boa-fé objetiva por conferir ao hipossuficiente desvantagem desproporcional. Ainda, tem a cláusula limitativa alcance bem maior daquele inicialmente imaginado pelo segurado, pois atinge, inclusive, os procedimentos cobertos pelo plano ou seguro (explica que essas últimas colocações eram vigentes antes mesmo da edição do CDC). Precedentes citados: REsp 811.867-SP, DJe 22/4/2010; REsp 735.168-RJ, DJe 26/3/2008, e REsp 519.940-SP, DJ 1º/9/2003. REsp 873.226-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 8/2/2011. Quarta Turma”
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